2018年（平成30年）4月1日に、平成30年度診療報酬改定が施行されました。そのため性別適合手術（以下、SRS）や乳房切除など性同一性障害の手術療法に対する健康保険の適用が開始されました。
しかし、それは名ばかりの話。2023年に至るまで5年間でSRSに保険適用されたというケースはほとんど耳にしたことがありません。
それは何故でしょうか？今回は山梨大学医学部付属病院の百澤明医師に話を伺いました。
（取材日：2023年7月28日 聞き手：NAO） 
ーー2018年の平成30年度診療報酬改定でSRSや乳房切除などに健康保険の適用が開始されました。しかし、認定施設に限る、ホルモン療法との混合診療の場合は保険適用されないなど形式だけのお役所仕事でした。実態は全く変わっていないですよね。
これは、私たちも頭を抱えました。「保険適用される」という話を聞くたときは「良かった」と思ったのですが、ホルモン治療をしている場合、SRSに保険適用することができないと突然寝耳に水の状況になってしまったからです。
ーーどうしてそうなったのでしょうか？
当事者はSRSまでにホルモン治療を受けると「混合診療」と扱われて保険適用外になってしまいます。性同一性障害という疾患に対して健康保険による治療と自由診療の治療を行った場合は「混合診療」とみなされ全て自由診療になるというものです。
ーートランスジェンダー当事者は、GID学会が定めた治療方針（ガイドライン）に従うとホルモン治療を受けてからSRSと進みますよね？
いえ、ガイドライン上はどの順番でもいいことになっています。しかし、不可逆的な手術治療を受ける前に、RLE（Real Life Experience）、ホルモン治療を経て、診断がより確実となる方が望ましいとはいえます。
日本には、いまのところ保険診療上「性同一性障害」という疾患に対して使用できるホルモン製剤が存在しないのです。我が国の薬事承認されたホルモン剤は、「性機能不全」などには、保険適用できますが、「性同一性障害」という疾患名は適用症に含まれていないのです。
ですから、当事者はホルモン治療を受けてしまうと保険適用の手術治療を受けることができなくなってしまうのです。
ーーそれでは、術前にノンホルモンでSRS後にホルモン治療するという手法はとれないのでしょうか？
術後にホルモン治療を受けた場合は、驚くことに「さかのぼって請求される」可能性があるんです。つまり、術後でもホルモン治療をやったことで混合診療にあたるというのです。
実際に厚労省もそこまではやらないのではないかと思うのですが、万が一の事態があっては医療機関側の金銭的負担が重く、医師側は責任がとれません。
個人院でそんなの関係ないという人ならば話は別ですが…。
ーー実際に過去のケースを見てみると何例かは保険適用で手術されたケースがあるようです。その場合は、高齢で術前術後にホルモン治療をしないという人だったとニュースになっていました。
FtMトランスジェンダーにしてもMtFトランスジェンダーにしてもSRS手術後に「ホルモン治療」を行わないと閉経後の女性と同じような状態になります。
更年期障害として骨粗鬆症などの可能性があります。
もし、保険適用できれば、健康保険の３割負担だけでなく健康・医療高額療養費制度（年収によって手術料金が割引になるサービス）を受けることができますから年収によっては10万円以下でSRS（性別適合手術）を受けられることになるのですが。
実際はFtMトランスジェンダーで「ホルモン治療をやっていない」人に限って、胸オペ（乳房切除）のみが保険適用となっています。胸オペは診療報酬請求額は、入院費手術費を含めた総額で約50,000点ですから50万円ほどになりますが、3割負担なら15万円。健康・医療高額療養費制度によって実際の負担額が10万円を切るケースもあります。
ーーそれは「私、ホルモン治療をしていません」と自己申告してしまえば通ってしまうのでしょうか？
FtMトランスジェンダーが男性ホルモン治療を続ければ多毛症になりますし、顔も体つきも変わってきますから見ればわかります。さすがにそこまでの人はあまりいらっしゃらなかったですね。
ーー皆、正直者だ（笑）。そもそもSRSは何故国内で長らく行われてこなかったのでしょうか？
1997年以前のことですか？
それは、SRSが「優生保護法（現在の母体保護法）違反」に引っかかるのではないかという問題です。
第28条「何人も、この法律の規定による場合の外、故なく生殖を不能にすることを目的として手術又はレントゲン照射を行ってはならない」という項目です。FtMもMtFもSRSをすることで生殖能力を失います。
実際に1964年に男娼に対し、睾丸摘出、陰茎切除、造膣術を行った産婦人科医が優生保護法違反で逮捕され、1969年に有罪判決を受ける事件がありました。
ーーブルーボーイ事件ですね。
はい。コロナ禍でタイでSRSを予定していたが、急遽国内での手術に変えようという場合、日本国内で合法的に生殖機能を失うSRSを受けるためには、「性別適合手術適応判定会議（通称、判定会議）」で承認されている必要があります。さもなくば、この母体保護法にひっかかります。
タイではタイの病院で受けるのに必要な書類がありますが、日本国内は国内で法律にのっとって書類を用意しなければなりません。判定会議で承認されていないケースは、すぐに国内へ切り替えて手術することはできませんので、気の毒なケースがたくさんありました。
ーーその判定会議に通るにはどのぐらいの日数がかかるのでしょうか？
病院へどのぐらいの頻度で通うかにもよりますが、頑張って通えば半年～1年ぐらいの医療機関が多いのではないかと思います。半年に１回しか通えませんとかだと時間はかかってしまいます。
ーーありがとうございました。
山梨大学医学部附属病院形成外科教授、甲府昭和形成外科クリニック非常勤医師。大学病院では、形成外科全般、再建外科、性同一性障害の外科治療などをおもに担当しています。特に、性同一性障害の外科治療については、本邦に20名程度しかいないGID学会の認定医であり、関東一円の性同一性障害の外科治療を一手に担っております。
